WNIOSEK
o przyznanie Medalu im Henryka Komorowskiego.

1. Nazwisko i imię                                                                 
2. Data i miejsce urodzenia
3. Stopień, tytuł naukowy, zawód
4. Miejsce pracy i stanowisko
5. Rok wstąpienia do SITK RP
6. Przynależność organizacyjna (oddział, koło/klub), 
7. Posiadane godności, tytuły i wyróżnienia SITK oraz daty ich nadania
8. Uzasadnienie warunków określonych w § 1 regulaminu upoważniających do nadania Medalu:
   
w zakresie pkt. 1…….

w zakresie pkt. 2……….

w zakresie pkt. 3……….
                   - 
9. Data przedłożenia  wniosku do Zarządu Oddziału…………
 
10. Opinia Zarządu Oddziału (wg  § 4 pkt.1.) …………..

11. Podpisy:

Prezes Oddziału                 Sekretarz Oddziału

   data              pieczęć i podpis                        pieczęć i podpis                                                                           

12.  Opinia Kapituły Medalu…….

13.   Data decyzji Zarządu Krajowego SITK RP o przyznaniu Medalu, nr protokołu ….