WNIOSEK 
o przyznanie Nagrody Pieniężnej im. prof. Henryka Bałucha.

Na podstawie REGULAMINU Nagród Stowarzyszenia Inżynierów i Techników Komunikacji RP im. Profesora Henryka Bałucha, wnioskujemy o przyznanie nagrody pieniężnej
Dla:
1. Nazwisko i imię : …………………………………………………………………………..………………

2. Data i miejsce urodzenia: ………………………………………………………………………………….

3. Stopień, tytuł naukowy, zawód: ……………………………………………………..……………………..

4. Miejsce nauki lub pracy i stanowisko: ……………………………………………………………………..
  ………………………………………………………………………………………………………………….

5. Krótki życiorys zawodowy kandydata do nagrody
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….

6. Omówienie wykonanej przez kandydata i zgłoszonej do nagrody pracy magisterskiej, doktorskiej lub naukowo-badawczej o tematyce, w której specjalizował się i je nadzorował prof. Henryk Bałuch, a w szczególności dotyczącej nawierzchni przejazdów kolejowo drogowych lub złącz izolowanych łubkami poliamidowymi oraz wszelkie informacje i materiały niezbędne do merytorycznej oceny osiągnięć naukowych i praktycznych tej pracy.
	Załącznikiem do wniosku jest praca w wersji elektronicznej. 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Podpisy zgłaszających:

               
   Data:……………………                                                  pieczęć i podpis                                   

Decyzja Kapituły Nagrody odnośnie przyznania i wysokości nagrody:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Podpisy:

1)	Przewodniczący Kapituły Nagrody…………………………………………………………..
2)	Przedstawiciel Fundacji Politechniki Krakowskiej …………………………………………
3)	Rektor Politechniki Krakowskiej ……………………………………………………………..
4)	Akceptacja Darczyńcy ………………………………………………………………………………………