WNIOSEK 
o przyznanie Statuetki im. prof. Henryka Bałucha.

Na podstawie REGULAMINU Nagród Stowarzyszenia Inżynierów i Techników Komunikacji RP im. Profesora Henryka Bałucha, wnioskujemy o przyznanie nagrody w kategorii
1.	Statuetka za osiągnięcia naukowe×
2.	Statuetka za osiągnięcia praktyczne×
3.	Statuetka za całokształt działalności×
× niepotrzebne skreślić
Dla:
1. Nazwisko i imię : …………………………………………………………………………..………………

2. Data i miejsce urodzenia: ………………………………………………………………………………….

3. Stopień, tytuł naukowy, zawód: ……………………………………………………..……………………..

4. Miejsce pracy i stanowisko :…………………………………………………………………………………

5. Wykazać wybitne osiągnięcia naukowe i techniczne kandydata w zakresie infrastruktury kolejowej, kolejowych procesów przewozowych lub pojazdów kolejowych oraz wskazać praktyczne zastosowanie tych osiągnięć w zakresie infrastruktury kolejowej, kolejowych procesów przewozowych lub pojazdów kolejowych, wraz z załącznikami potwierdzającymi te osiągnięcia

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dla nagród w kategorii 4 wniosek powinien zawierać życiorys zawodowy  autora, omówienie zgłoszonej do nagrody  pracy magisterskiej, doktorskiej czy naukowo-badawcze o tematyce, w której specjalizował się i je nadzorował prof. Henryk Bałuch, a w szczególności prac dotyczących nawierzchni przejazdów kolejowo drogowych lub złącz izolowanych łubkami poliamidowymi oraz wszelkie informacje i materiały niezbędne do merytorycznej oceny osiągnięć naukowych i praktycznych.

Podpisy zgłaszających:

               
   Data:……………………                                                  pieczęć i podpis                                   

Data przedłożenia wniosku do Zarządu Krajowego :…………………………………………………….

Opinia Kapituły Nagrody: …………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Data Decyzji Zarządu Krajowego SITK RP o przyznaniu Nagrody, nr uchwały ……………