Załącznik nr … do Regulaminu nadawania uprawnień rzeczoznawcy SITK RP
Wniosek o przedłużenie uprawnień rzeczoznawcy SITK 
1.	Imię i nazwisko, tytuł naukowy…………………….
2.	Oddział SITK w ………
3.	Nr legitymacji rzeczoznawcy, data ważności, specjalności, ……………….
………………………………………………………………
4.	Proszę o przedłużenie uprawnień rzeczoznawcy SITK na okres 2 lat, 
tj. do dnia…..
5.	Oświadczam, że:
•	jestem aktywnym członkiem Stowarzyszenia,
•	nie zalegam z opłacaniem składki członkowskiej.
•	w okresie ostatnich 2 lat byłem/byłam autorem lub współautorem następujących opracowań:
---------------------------------
6.	Informacja o podniesieniu kwalifikacji w ostatnim okresie ważności legitymacji (studia podyplomowe, kursy, szkolenia. inne):
…………………………………………
………………………………………..
………………………………..
data i podpis rzeczoznawcy
_______________________________________________
Adnotacje Oddziału:
Stwierdzamy, że:
1.	Rzeczoznawca jest aktywnym członkiem Stowarzyszenia, opłacił składki za okres……….

2.	Do Stowarzyszenia (oddziału, Zarządu Krajowego) nie wpłynęły negatywne informacje 
o działalności rzeczoznawcy.

3.	Nie nastąpiło w poprzednim okresie cofnięcie tytułu rzeczoznawcy na podstawie § 6 ust. 5 i 6 Regulaminu nadawania uprawnień rzeczoznawcy SITK.
 
………………………………….               …………………………………
Sekretarz Oddziału                            Prezes Oddziału

…………………………., dnia ……………………………..